Retina
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Retinopatia diabética

Dra. Luciana Albuquerque
Dra. Luciana Albuquerque [14/09/2010]

 
O que é a retinopatia diabética?
 
Por definição, a retinopatia diabética é o conjunto de alterações nos vasos sanguíneos e na retina causadas pela diabetes. É uma doença complexa e progressiva que afeta os vasos sanguíneos do olho.

Quase 10% da população sofre de diabetes, e a retinopatia diabética acomete mais de 50% dos pacientes diabéticos. Estes apresentam um risco de perder a visão 25 vezes maior do que as pessoas que não apresentam a doença. No momento atual, a retinopatia diabética se destaca como um grande problema, sendo a principal causa de cegueira em adultos.

Há alguns anos, diabetes era sinônimo de cegueira. Felizmente isso já é coisa do passado. A prevalência da Retinopatia Diabética em Diabéticos Insulino-Dependentes é de 40%, enquanto em Diabéticos Não-Insulino Dependentes é de 20%. A faixa etária mais acometida está entre 30-65 anos, e entre o sexo feminino.

Atualmente sabemos que o diagnóstico e tratamento precoces podem reduzir em 80% o risco de cegueira decorrente da diabetes.

O controle rigoroso da glicemia com uma dieta adequada, uso de pílulas hipoglicemiantes, insulina, uma combinação destes tratamentos, prescritos pelo médico endocrinologista, são a principal forma de evitar a retinopatia diabética. O tratamento reduz drasticamente as complicações oculares e de outros órgãos. O cuidado com a alimentação deve ser associado à prática regular de exercícios e acompanhamento médico freqüente. Não se deixe enganar pela ausência de sintomas. Meça regularmente sua glicemia e use diariamente a medicação prescrita.

 
O que causa a retinopatia diabética?

O aumento constante da glicose no sangue faz com que todos os tecidos do corpo fiquem impregnados pela glicose. Está implicado na aceleração da catarata, alguns tipos glaucoma e nas neurites periféricas dos diabéticos.

A maioria dos paciente diabéticos desenvolve mudanças na retina após aproximadamente 20 anos e provavelmente 80% das pessoas que tenham sofrido de diabetes por pelo menos 15 anos apresentam algum tipo de lesão nos vasos sanguíneos da retina. Depois de 10 anos de doença, a incidência é de 50 %, depois de 30 anos, é de 90%.

Um material anormal é depositado nas paredes dos vasos sanguíneos da retina, que é a região conhecida como “fundo de olho”. Pode causar estreitamento e às vezes bloqueio do vaso sanguíneo, além de enfraquecimento da sua parede, deformidades conhecidas como micro-aneurismas. Estes microaneurismas muitas vezes rompem ou extravasam sangue causando hemorragia e infiltração de gordura na retina.

Existem duas formas de retinopatia diabética: não-proliferativa e proliferativa. Em ambos os casos, a retinopatia pode levar a uma perda parcial ou total da visão.

Retinopatia Diabética Não-Proliferativa: Pode variar de inicial, moderada a severa. Pode ocorrer muita isquemia retiniana, porém sem neovasos. Pode ocorrer edema na retina, e caso acometa a área macular (edema macular), pode baixar muito a visão central.

Retinopatia Diabética Proliferativa: quando a doença dos vasos sanguíneos da retina progride, o que ocasiona a proliferação de novos vasos anormais que são chamados “neovasos”. Estes neovasos são extremamente frágeis e também podem sangrar para dentro do olho (cavidade vítrea), ocasionando uma baixa ou perda da visão. Além do sangramento, os neovasos podem crescer ao longo da retina e da superfície do humor vítreo (gel que preenche o globo ocular) causando graus variados de destruição da retina e dificuldade visual. A proliferação dos neovasos também pode causar cegueira em conseqüência de um descolamento de retina tracional. Edema macular também pode baixar a visão na RDP, aproximadamente 50% das pessoas com RDP têm edema macular.

Esses mecanismos que temos para melhorar a oxigenação não são suficientes para salvar a retina, caso não ocorra a melhora da saúde de uma forma geral. A produção permanente do VGEF (sigla em inglês de /fator de proliferação vascular endotelial/) causa o edema crônico da retina e o crescimento de novos vasos (neovasos). Esses neovasos não são muito competentes em oferecer mais oxigênio e atrapalham a visão, além de sangrar com facilidade.

 
Quais são os sinais e sintomas da retinopatia diabética?
      
Retinopatia diabética freqüentemente não tem nenhum sinal de advertência precoce, ocorre silenciosamente. Quando ela começa a dar sintomas, provavelmente já estamos em um estágio avançado. Os sintomas variam dependendo do estágio da doença. Alguns sintomas comuns são a visão borrada, moscas volantes, flashes ou perda repentina da visão. Em caso de qualquer um desses sintomas procure o seu oftalmologista para avaliação da sua retina.

 
Quais os exames que são necessários ao acompanhamento da retinopatia diabética?

Mapeamento da Retina:
Através de recursos ópticos especiais, como a oftalmoscopia binocular indireta alcançamos os limites mais anteriores da retina. Ao registro desse exame damos o nome de mapa da retina.

Retinografia:
As fotos do fundo de olho chamam-se retinografias. Servem para documentar o fundo de olho e permitir comparações futuras. São úteis em todas as doenças do nervo óptico e da retina.

Angiografia fluoresceínica (ou retinografia fluorescente):
Utilizando um corante orgânico chamado fluoresceína sódica, conseguimos documentar em detalhes a micro-circulação da retina. O corante é injetado em uma veia do antebraço e fotografamos sua circulação intra-ocular. Esse exame também permite descobrir em qual das dez camadas retinianas encontra-se uma alteração suspeita. São inúmeras as indicações da angiografia fluoresceínica. Está indicada em todas as doenças vasculares da retina - como a retinopatia diabética, oclusões arteriais e venosas - em doenças inflamatórias como o Lúpus e a artrite reumatóide; é fundamental no diagnóstico das degenerações retinianas (doenças genéticas) e epiteliopatias. Este exame pode ser útil quando ocorre perda inexplicável da visão, no pré-operatório da catarata, para a identificação de qualquer vaso sanguíneo anômalo e em diversas outras situações.

Ultrassonografia do globo ocular:
Utilizamos a ultrassonografia nos diabéticos quando a catarata ou hemorragias impedem a visão direta do fundo de olho. É um exame útil no planejamento e indicação das vitrectomias.
 
Tomografia de Coerência Óptica (OCT):
A retina é formada por dez camadas. A partir dos anos 2000 começaram a ser usados em larga escala os primeiros tomógrafos de coerência óptica. Essas máquinas produzem imagens das camadas da retina por meio de feixes de luz infravermelha. Hoje, é possível determinar com bastante precisão o local e a extensão de uma lesão, bem como medir a espessura da retina e detectar alterações do vítreo que estejam causando mudanças na retina.

O OCT é especialmente útil no controle da retinopatia diabética, em especial na separação dos casos que responderão melhor aos tratamentos pelo Laser e injeções oculares, daqueles que exigirão cirurgia para tratamento do edema da retina.

 
A retinopatia diabética tem tratamento?

Primeiro é preciso controlar e manter controlada a glicemia. Sem um controle metabólico rigoroso será difícil obter qualquer melhora ou a melhora será transitória. É necessário ainda, o cuidadoso acompanhamento da pressão arterial, do colesterol e triglicerídeos. É comum em quem tem retinopatia diabética ter também algum grau de dano aos rins. A perda de proteína pela urina, nos doentes renais, piora o edema (inchaço) da retina. Como se vê, é preciso o diálogo de vários especialistas, chefiados pelo endocrinologista, para o acompanhamento cuidadoso do diabético.

Em muitos casos o tratamento não é necessário. Mas, periodicamente, o paciente deverá se submeter a um exame oftalmológico.

Se você não tem sintomas visuais essa é a hora de começar seu acompanhamento oftalmológico. Diabéticos com 100% de visão podem ter alterações na periferia da retina que levarão a complicações mais tarde, a retinopatia grave pode existir mesmo sem sinais perceptíveis. O exame de fundo de olho também pode orientar o endocrinologista sobre a eficiência do tratamento. É sempre mais fácil prevenir do que remediar. A dilatação da pupila nos revela uma grande parte da retina que está oculta pela íris. A maioria dos pacientes deverá ter sua pupila dilatada para o exame de fundo de olho.

Se você já perdeu parte da sua visão saiba que o tratamento pelo LASER pode estabilizar sua retinopatia e melhorar a visão em alguns casos. Mesmo formas graves podem ser tratadas cirurgicamente. O laser é indicado para o tratamento da Retinopatia Diabética Proliferativa e do edema macular.

Através da fotocoagulação, na retinopatia diabética proliferativa, é possível a destruição das áreas isquêmicas (áreas de diminuição da circulação) e das áreas de neovasos. Entretanto, apesar do tratamento a laser, em 25% dos casos ocorre sangramento dos neovasos para dentro do olho (hemorragia vítrea), associada ou não, ao descolamento tracional da retina. Isto pode levar à necessidade de vitrectomia (cirurgia de remoção do vítreo) para a recuperação anatômica e de parte da função retiniana.

Nos últimos anos, temos utilizado injeções oculares para o tratamento da retinopatia diabética. As mais utilizadas pertencem a dois grupos, dos corticóides (derivados da cortisona) e bloqueadores do VGEF (fator de crescimento vascular endotelial). Os corticóides são úteis em reduzir o edema da retina, podem ser utilizados de forma isolada ou combinados com a fotocoagulação a laser. Os bloqueadores do VGEF são eficientes em reduzir os neovasos, mas têm efeito transitório, podem ser utilizados sozinhos, ou combinados com o Laser. Também são uma boa indicação no pré-operatório da vitrectomia.

A maioria dos tratamentos visa tentar conter a progressão da doença, mas em alguns casos pode-se obter alguma melhora visual. Um dos maiores problemas destes tratamentos no Brasil são os custos dos medicamentos importados, o que acaba tornando essas terapias inviáveis para a maioria da população.

Pessoas com retinopatia proliferativa podem reduzir o risco de cegueira em 95% com tratamento oportuno e apropriado. Embora os tratamentos tenham alto índice de sucesso, eles não curam a retinopatia diabética. O paciente sempre correrá o risco de uma nova hemorragia, podendo precisar de mais de um tratamento para proteger a visão.


Conclusão

Oriente seus amigos diabéticos a procurar um oftalmologista e faça você mesmo uma avaliação cuidadosa da sua visão. Fuja dos exames de vista "grátis", eles custam muito mais caro do que você imagina. Em geral, só é feito o exame de refração (exame para ver o grau), pois o intuito é apenas fazer óculos. Em caso de glicemia alta, o exame do grau pode alterar e o paciente fazer um óculos que não fique bom porque a visão oscila.

Muitas pessoas acabam perdendo a sua visão por falta de orientação adequada e exame cuidadoso de sua retina. Todo paciente diabético deve realizar exame oftalmológico com mapeamento de retina anualmente para que sejam observadas as alterações logo no inicio e tratadas, sem maiores conseqüências. Não espere por sinais e sintomas, a retinopatia diabética e/ou o edema macular podem se desenvolver sem sintomas. Quanto mais cedo você iniciar o tratamento, maior será a sua eficácia.

 
 
VISITE SEU OFTALMOLOGISTA ANUALMENTE!